白色巨塔(217)_山崎豐子

二一七

　　「第二項鑒定事項是X光的平面照片，從X光片上判斷可能出現癌症轉移灶，接下來需要進行何種檢查，以判斷正確性呢？」

　　「接下來必須立即進行斷層攝影，以確認陰影的形狀。如果陰影是在前胸壁，只需平面照片即可清楚拍攝出陰影的形狀來，但如果陰影在深處的話，則不易拍攝清楚。斷層攝影可以先拍攝側面影像，再利用精密量尺，從陰影背面測量長度，然後將焦距鎖定在側面部位，每一釐米間，拍攝出四、五張照片。這麼一來，即可判讀出平面照片不易拍攝成功的邊緣形狀，濃度也更加清晰，鑒別也更具可信度。此外，通常還會進行側面斷層與支氣管造影，確認異常之後，再進行細胞診檢查，完成所有檢驗後，才會進手術房。」正木副教授的回答簡潔有力。

　　「那麼，斷層攝影或支氣管造影，需要費時多久呢？第一審時，財前被上訴人表示，當時他正忙著準備前往國際外科學會，因此沒有時間做這一類的檢查。」

　　「出席國際學術會議前的忙碌，我充分瞭解，我本身也有親身體驗，尤其對於擁有一群學生的教授而言，更是忙得無法分身吧。但是只要願意檢查，時間絕非問題。進行斷層攝影，立即沖洗的話，從拍攝到沖洗，只需費時三十分鐘。支氣管造影也是如此，如果設備精良，人員操作熟練，只需十分鐘即可完成。」

　　「換句話說，這些檢查並非只適用於特殊病症，也就是說，這並非健保範圍以外的項目，是嗎？」

　　「怎麼可能只限於特殊病症呢。剛才所說的斷層攝影、支氣管造影或細胞診，都是大學附屬醫院常見的基礎檢查，只要是基礎檢查，就可適用於健保。」

　　「第三項鑒定事項，想請教您，若本案的陰影確定是癌轉移灶，可否預測癌性肋膜炎？想請正木副教授當場判斷，是否能以胸部X光片判讀肋膜面的腫瘤。在此請審判長許可將X光片讀圖機帶入法庭。」關口律師向審判長請求。

　　「我允許帶入法庭，你已經準備好了嗎？」

　　「已經備妥放在律師休息室裡。」

　　關口說完，法警立即將讀圖機搬進法庭。關口拿起佐佐木庸平的X光片夾在讀圖機上，打開電源，佐佐木庸平的胸部照片影像映像在讀圖機上，浮現出粗大的肋骨，宛如該人尚在人世。

　　「老公！」

　　上訴人席上的佐佐良江突然喊道，彷佛呼喚著亡夫。庭內寂靜無聲，所有人屏息以待，正木副教授目光銳利地凝視著X光片。時間一分一分地流逝，法庭內緊張沉重的氣氛令人窒息。

　　「如何呢？能夠判讀出肋膜面的腫瘤嗎？」

　　正木副教授搖搖頭：「我仔細觀察，但我無法判讀出疑似腫瘤的陰影。」

　　旁聽席上都松了口氣，但正木又繼續說道：「但是，左肺下方可稍微判讀出胸部積水。」

　　「什麼？胸部積水？」

　　關口愣住了，財前也不禁微微起身。

　　正木指著X光片：「若非專家醫生，恐怕不容易辨識。但仔細比較左右兩側肺葉下方，兩邊肋骨與橫膈膜中間，右邊可以清楚看出呈現三角形，而左邊雖然差別不大，不過有一些白色模糊點，得以推測左肺出現胸部積水的症狀，積水再多個五十毫升左右，就更容易判別了。」

　　「從X光片上的推測，胸部積水量約有多少呢？」

　　「嗯，大概是三、四十毫升吧。不過，我已經事先獲知這位病患因癌性肋膜炎而死亡，所以才能發現如此微妙的變化。其實胸部積水未滿五十毫升，一般不易判讀。」

　　「但是，如果進行斷層攝影的話，會是什麼結果呢？」關口立刻緊迫問題的關鍵點。

　　「一般而言，平面照片比較容易辨識胸部積水現象，不過接下來才是重點。就算無法從一張平面照片預測癌性肋膜炎，但是若進行斷層攝影，進一步確定左肺下方的陰影就是癌症轉移灶，而這個陰影又相當接近肋膜面，歸納以上資料，可做某種程度的預測，預測癌細胞轉移到肋膜面的可能性，也不至於造成以後的誤診。」

　　「瞭解。如果當時被上訴人確實進行斷層攝影，執行更詳細的檢查，就能夠預測癌性肋膜炎的可能，然而被上訴人卻疏忽了這點，誤導了以後的治療。我方訊問結束。」關口強調要點後便回座。

　　「被上訴人律師是否要進行訊問？」

　　河野律師與國平律師早已蓄勢待發，國平立刻起身問道：「剛才，正木副教授判讀讀圖機上的X光片，表示並無發現疑似肋膜炎的陰影。這意味著雖然遺體解剖時發現凹凸不整的腫瘤，但在拍攝X光時，大小並無法以肉眼發現，是嗎？」國平將話題導回有利於財前的方向。

　　「不。由解剖時的所見腫瘤大小推算，正如大河內教授所說，腫瘤確實已經存在好幾個月，並從胸部積水的現象看來，當時的大小，肉眼足以辨識。」

　　「這麼說來，像您這麼優秀的醫師，連直徑五釐米的陰影都能鑒別出罹患癌症與否，那麼，肋膜炎的陰影，您一定能夠辨識囉？可剛才你說無法辨識，證明現實中根本無法判讀五釐米大小的陰影，不是嗎？」

　　國平的提問一針見血，切中要害。正木副教授一臉不悅地回答道：「肺部的陰影與胸壁肋膜面腫瘤的判讀，不能混為一談。肋膜銜接肌肉層與脂肪層，因此不容易顯現陰影。況且出現在肋膜上的癌細胞，雖然稱為腫瘤，但並非呈現塊狀，而是附著在肋膜上的薄薄物體，因此更不易顯現在X光片上。在我的經驗當中，從未有肋膜腫瘤在胸部開始積水前就能發現的。」正木強力反擊，國平結束訊問。

　　審判長開口道：「本庭想請問正木鑒定人，剛才您提及斷層攝影與支氣管造影的檢查，皆是大學附屬醫院的基礎檢查。難道大學附屬醫院對這些基礎檢查的概念，與一般普通醫院之間有很大的落差嗎？」

　　「沒錯。日本的大學附屬醫院與一般醫院在醫療水平上有非常大的落差。我們無法以大學附屬醫院的水平，去衡量一般醫院的基礎檢查；反過來看，也是同樣的道理。大學附屬醫院的宗旨在於醫學教育，因此需要針對單一的檢查結果，推測各種可能性，再教導學生這些推測的邏輯與因應對策。所以大學附屬醫院必須達到顯示醫學研究最高水平的診斷與治療。我認為這都是理所當然的。」

　　旁聽席上再度傳來批判正木的聲音。

　　「我知道了。接下來由被上訴人鑒定人進行鑒定。」審判長說道。

　　奈良大學竹谷教授個子雖矮小，但是大耳福態，體形肥胖，他慢慢地站上證人台。

　　國平律師起身表示歡迎，並開始訊問。

　　「竹谷教授在胸部X光診斷上的造詣，也廣受認同。我方請他鑒定三個項目第一是，X光片上能夠鑒別出是癌症的陰影，至少需要多大呢？」

　　竹谷教授以沉穩的語氣回答：「我以我個人的鑒別能力為基準，來回答你的問題題。這個問題極為簡單，通常只要有七釐米以上就能夠辨識。不過，我是專攻胸部X光診斷的醫生，以平均而言，若無一釐米以上，恐難保證能夠確實判讀。然而本案不能以我個人的鑒別能力去論斷，應當以一般的醫學水平考慮。不瞞你說，真是考倒我了。因為，除非是特大的陰影，或是出現明顯的症狀，否則只要胸部X光片出現陰影，不論大小與否，多半的醫生第一個念頭就是肺結核。因為過去日本有許多肺結核病患，曾被稱為『結核王國』，因此醫生推測為肺結核，是合情合理的。如果有人懷疑罹患癌症，恐怕那只是一位拚命想發現肺癌病例的肺癌專科醫師。討論一張胸部X光片的陰影大小之前，我想先解釋上述觀點，懇請各位瞭解。有了這些觀點，再去思考得以鑒別的大小。不論是一般開業醫生還是大學醫生，至少需要兩釐米的陰影才有辦法判讀，我相信這是目前最平均的鑒別能力，而有些專家醫生也陸陸續續開始能發現兩釐米以下的早期癌了。以上就是肺癌診斷的整體現況。」

　　年過六十的竹谷教授提出極為貼近現實的意見，也符合他古典派學者的作風，國平立刻附和說：「但是，剛才上訴人鑒定人正木副教授表示，只需五釐米就可以鑒別。竹谷教授，您對這項意見有什麼看法？」

　　「正木副教授所說的五釐米，可說是絕世神技的鑒別範圍。不僅是O大學肺癌研究所所長南原教授、我個人以及多數專家都不相信能夠鑒別出五釐米的陰影。五釐米，這個數字，在肺癌診斷的領域幾乎是夢幻數字，並非科學性的數字。而有時我會遇到條件良好的X光片，再加上天時地利，才能碰巧鑒別出五釐米大的腫瘤。但是，這些都是特例。」

　　國平恭敬殷勤地回應道：「就經驗與過去的成績而論，竹谷教授都是我國頂尖的醫生。這麼優秀的醫生，見解卻謙虛平實，真是令人欽佩。話說回來，即使是大學醫院的專科醫生，X光片上的陰影也必須達到兩釐米以上，才得以鑒別。所以本案中，診斷小指頭大小的小陰影為癌症，完全是無理的要求，是嗎？」

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