白色巨塔(206)_山崎豐子

二〇六

　　「關於已故的佐佐木庸平的死因，已經在第一審的法庭內，詳細請教了負責病理解剖的大河內教授的意見。但是，由於我在本次上訴審中的論點是從死因出發，討論當時應該採取怎樣的處置，以及採取適當的處置是否能夠避免本案所涉死者的死亡。因此，即使提出和第一審時相同的訊問問題，也希望庭上可以瞭解本人的意圖，敬請見諒。」

　　他先尋求審判長的諒解，然後轉向大河內教授問道：「首先請問病人的直接死因是什麼？」

　　「癌性肋膜炎造成的肺虛脫以及右心室循環不全，左胸腔累積了血性胸水，阻礙了肺部伸縮，對心臟造成了負擔。」

　　「那就是說，癌性肋膜炎是直接死因嗎？」

　　「對。」

　　「這種癌性肋膜炎和接受手術的賁門癌有關係嗎？」

　　「有很大的關係，出現在賁門部後壁的原發癌轉移至左肺下葉，並因為某種原因急速增加，擴散至肋膜表面，引起癌性肋膜炎。」

　　「那就是說，肺部的癌症轉移灶是導致癌性肋膜炎的最主要的原因，對不對？」

　　「沒錯。」

　　「可不可以請您再說明一下，在解剖時所看到的左肺下葉和肋膜表面各轉移灶的大小、形狀，以及兩者的位置關係？」

　　大河內從上衣口袋裡掏出老花眼鏡，看著解剖記錄：「首先是左肺下葉，在靠近橫膈膜的末梢位置，有一個小指頭大的轉移灶，周圍還有三個米粒大的轉移灶群，肋膜表面聚集了許多凹凸不平、大小不一的腫瘤。」

　　「每個癌細胞大概有多大？」關口提出了一個不同於以往的問題。

　　大河內側著鶴一般細長的脖子說：「癌症的種類不同時，大小也不盡相同。通常較大的為五十微米，較小的差不多有十微米左右，一微米相當於千分之一毫米，所以，就可以知道一個癌細胞有多小。但這麼小的癌細胞一旦開始分裂增殖，一天就可以從十個變成二十個，一百個變成二百個，就像搞非法傳銷的人一樣無止境地持續增加，最終將吞噬人類的生命。」

　　「哦……這讓我們更清楚地瞭解到了癌症的可怕。但在本案的病例中，你認為癌細胞是怎樣轉移到肋膜，並開始增殖的？」

　　「肺野的轉移灶向肋膜產生侵蝕，附著在肋膜上的癌細胞就開始增殖，逐漸變成巨大的聚集體。但所謂的聚集體也並不會很大，只有芝麻粒般大小，但隨著時間的推延它會逐漸增大，最後變成肉眼也可以看到的腫瘤。」

　　「照您這麼說，是不是可以從腫瘤的大小，來反推發生癌性肋膜炎的時間？」

　　關口更深入地問道。

　　大河內情不自禁地點了點頭：「沒錯。外行人的著眼點真讓人招架不住。轉移發生的時間愈早，腫瘤也會愈大。所以，在某種程度上，的確可以從腫瘤的大小推斷出發生癌性肋膜炎的時間。」

　　聽到大河內這麼回答，關口好像聞到獵物的味道般雙眼發亮。

　　「是嗎？原來可以推斷！在本案中，癌性肋膜炎發生的時間點是重要的關鍵，在第一審中就從各種觀點的立場討論過這個問題。如果從肋膜表面的腫瘤大小來推斷產生癌性肋膜炎的時間，大概會是在什麼時候？」

　　由於出現意外的進展，旁聽席上所有的人都屏氣凝神，審判長也定睛注視著。

　　大河內的意見或許可以為上訴審的新論點提供理論根據。

　　大河內緩緩地開了口：「關於本案，我剛才也已經說明過，是左肺下葉有一個小指頭般大的轉移灶以及三個米粒大的轉移灶群的癌細胞，進一步發生轉移的病例。從形態上來看，腫瘤還只是分散的、像芝麻般的大小，所以，轉移的時間應該不會很長。但在肋膜表面上出現的癌細胞，像圍棋盤上的棋子般緊密羅列，腫瘤已呈板狀排列，代表發生癌性肋膜炎已經有相當時日。身為病理學者，我看到這種狀況時，也產生一股莫名的恐懼。因此，像本案這樣，在肋膜表面上出現凹凸不平、大小不一的腫瘤時，可以認定並非在病人死亡前的兩、三天或四、五天才發生的。雖然惡性腫瘤的增殖十分迅速，但至少應該超過一個月以上了。」

　　癌症病理學權威大河內教授一番嚴正的話語響徹法庭，坐在被上訴人席上的財前臉色瞬間大變。

　　「一個月以上！病人六月二十日死亡前一個月，他曾做過術前X光檢查。照您剛才的推論，當時，不僅左肺下葉，連肋膜表面上也已經有腫瘤了！」關口的聲音變得十分尖銳。

　　「我無法推測當時的腫瘤到底有多大，或許當時還沒有發展為腫瘤，導致肉眼無法判斷；也或者雖然已經發生肉眼可以判斷的癌症，卻因為手術前沒有對肺部做充分的檢查，而未能發現。這些都是臨床上的問題，解剖時無法推測這些情況，這就是病理學的立場。」

　　大河內雖然表現出對病人一方的關懷，卻也始終貫徹著身為醫學家嚴正中立的立場。關口原本懷著的滿心期待落空了。

　　「是嗎？發生癌性肋膜炎的時間點和手術時間的關係，是本次上訴審中相當重要的問題。在沒有預測到癌症已經擴散的情況下，對主病灶採取手術，會對轉移灶產生相當大的影響，不知對此您有何看法？」

　　「從結論來看，在手術前，除了左肺下葉已經出現轉移灶外，肋膜表面也出現了轉移灶。至於在這種情況下，針對癌症的主病灶進行手術到底會不會導致癌症惡化的問題，也是目前許多外科學者致力研究的問題。但這只是從結果來看問題，在本案中首先必須解決的，是手術前的肺部檢查到底可以在何種程度上發現肺部和肋膜表面的轉移病灶。」大河內嚴肅地做出了結論。

　　「我明白了，您是說『問題在於手術前的肺部檢查』，我沒有問題了。」

　　在主訊問中獲得成功的關口滿意地漲紅著臉回到座位上，財前律師團的河野和國平好像在商量著什麼。

　　「被上訴人的律師有沒有問題要問鑒定人？」

　　審判長一說完，國平律師就站了起來，口氣恭謹地開始訊問。

　　「根據第一審的記錄，以及剛才上訴人律師的訊問中，您都認為病人的死因在於血性胸水積聚造成肺部受到壓迫，引起肺虛脫及右心室循環不全，是不是這樣？」

　　「對，沒錯。」

　　「左胸腔內積聚的胸水量是不是四百九十毫升？」

　　國平重複問道，大河內聞言皺了一下眉頭，說：「太囉唆了，別老是問相同的問題！」

　　大河內的喝斥讓所有旁聽者同感驚訝，佐佐木良江也害怕地望著大河內，但國平律師卻仍神色自若。

　　「大家可能都聽過『單肺飛行』（原意是指像飛機只靠單側的引擎飛行）這句俗話，也就是說，一名成年男子的肺活量如果有三千毫升，即使有半側的肺葉無法發揮作用，也可以靠剩餘的一千五百毫升來維持生命。但佐佐木庸平先生積在肺部的胸水只有四百九十毫升。就算是五百毫升好了，縱使這些胸水影響了五百毫升的肺活量，還剩下二千五百毫升。在這種狀態下卻發生呼吸功能衰退和肺虛脫，實在令人費解，是不是可能有其他的原因？」

　　大河內臉色一沉，說：「你有沒有看過解剖記錄？」

　　雖然大河內語帶斥責，國平卻絲毫不為所動。

　　「不用您說，我已經仔細拜讀過了。但光是癌性肋膜炎有可能使病人在如此短促的時間內死亡嗎？佐佐木先生過世時也在場的金井副教授是胸腔外科的專家，他在上次的庭審中也談到，對病人突然死亡感到不可思議，因此，他強烈地主張死因應該是在手術後一星期引起的肺炎。大河內教授，在您的解剖記錄中也記載著肺炎。」

　　「的確，無論是在肉眼觀察還是在組織學檢查中，都發現肺葉出現帶有紅色的發炎現象，應該有肺炎症狀，但我沒有說是單純的術後肺炎，還是癌細胞轉移引起的伴隨性肺炎。」

　　「那麼，您認為是哪一種呢？」

　　「這我就不知道了。不過從肺葉的炎症情況來看，應該不是單純因肺炎而導致死亡，而是因為同時出現了癌性肋膜炎，才成為致死原因。」大河內教授斷然否定了國平的意見。

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